胃癌围手术期治疗在中国

    目前中国胃癌高发，由于缺乏健康查体意识和胃癌症状隐匿，使80%的患者一发现就是中晚期，进行根治切除术是比较理想的根治手段，但对于中晚期患者如何达到这一目的很有学问。因此，围绕手术前后的围手术期化疗起到关键作用。

    胃癌D2根治术是亚洲胃癌根治术的标准，也是术后化疗是否需要和怎么做的关键。达到D2根治术主要决定于手术切除的范围和淋巴结清除的数目，这是一项技术活儿，不是所有医生都可以做到，同时也要求医院病理科给力，常常外科医生说清扫了很多枚淋巴结，但病理科医生说没有找到，两个科室往往争论不休，可是术后辅助化疗是由肿瘤内科医生做的，我们只能认病理报告单，遇到这种情况只能按D1给予强化疗。一般要求清扫淋巴结至少15枚以上，好的外科医生可以清扫到几十枚（也不推荐多多益善，有研究显示过多的清扫没有带来更多的益处）。淋巴结清扫的数目与预后直接相关，因此，医院应该加强这方面的规范，特别是外科与病理科的协作。

    由于国人只认手术，认为只有手术才是肿瘤治疗，另外大部分医院外科以手术率衡量外科的业绩，因此盲目手术和扩大手术适应症的现象很普遍，甚至医生不做家属还要托关系找熟人执着的要求做手术，但不适当的手术可能会缩短生存。对于胃癌目前有大量证据显示术前分期有淋巴结转移的做术前新辅助化疗可使约20-30%的患者获得完全切除（R0）和提高5年生存率，除非术前有大出血、梗阻、穿孔等并发症，只能行姑息手术挽救生命和保证生活质量。临床如何把握这个“度”很关键，极力推荐多学科会诊制度，让我们的治疗使患者最大程度的获益。

    幸运的进行了根治手术后，根据侵犯深度和淋巴结转移数目分期（TNM分期），对于II-IIIb行术后辅助化疗可以明显延长无瘤生存和提高5年生存率已是各国共识，目前用于辅助化疗的只有草酸铂联合卡培他滨、5FU/L、S-1联合铂类、单药卡培他滨和单药S-1辅助化疗依据。今天见到两个患者术后给予了紫杉醇和伊立替康联合辅助化疗，找不到任何复发转移的证据，目前无论是亚洲国家还是欧美都没有用两个药做术后辅助化疗的依据，也没有靶向治疗药物（赫赛汀）用于辅助化疗的依据。欧美国家胃癌术后辅助放化疗对D0\D1术后患者有意义，对D2术后没有必要加用放疗，除非切缘阳性。

    以往胃癌术后辅助化疗做一年，2007年发表在新英格兰杂志上日本的一项关于S-1的研究设计的就是1年，但是S-1单药。2012年发表在Lancet上的CLASSIC研究更值得我们借鉴，因为是韩国、中国等亚洲国家的研究，更适合亚洲人群，应用的是XELOX（奥沙利铂联合卡培他滨），术后行8周期，大约半年，也同样获得了无病生存和5年生存延长的结果，因此，目前亚洲国家患者用这些方案做术后辅助化疗都是有巡诊医学证据的，建议对分期较早的和老年人行单药S-1化疗，大约一年，如果分期较晚建议行XELOX方案，至少6月。但这些化疗个体差异很大，临床也要找有经验的医生进行化疗，例如，胃癌一般术后1月开始化疗，但国人体质较差，又存在家人过度关照把患者饿得体质恢复不了，一般术后1月很难恢复体力，机械的按标准XELOX方案化疗（奥沙利铂130mg/m2）很多患者被化疗的无法正常生活，因此个体化、全程监护管理是必须的。

    这在中国很多地方都不规范，或是被忽略，术后复查，及早发现复发转移与辅助化疗同等重要，但这与辅助化疗无关，各自按各自的时间循序进行，出现复发转移后虎牙聊彩玉监查相关，因此临床医生和患者不要忽视了这些检查。一般要求在术后1月开始，首次进行术后基线检查，包括：腹盆腔加强CT、胸部平扫（如术前做了可以省略）、血液肿瘤标志物（CEA，CA199，CA125，CA724）、颈部B超，以后没3月一次，腹腔盆腔可以用B超，固定医院和医生B超检查，半年或发现问题再做加强CT。

（责任编辑：新浪博客）